L’ANSIA DEL PAZIENTE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO: UTILIZZO DELL’IPNOSI

Tra le specialità mediche, quella odontoiatrica suscita in un gran numero di pazienti ansie e fobie per i motivi stessi che richiedono la consultazione del dentista, generalmente legati al dolore, per il suo carattere intrusivo, per le richieste di intervento che riguardano tutte le fasce di età dagli adulti ai bambini. I termini ansia e paura vengono spesso usati indifferentemente per denotare un medesimo stato psicofisiologico. Tale disturbo è caratterizzato da uno stato emotivo molto spiacevole, gravato da tensione e nervosismo e accompagnato da sintomi fisiologici più o meno accentuati come palpitazioni cardiache, tremore, nausea, vertigini, cefalee , spasmi addominali e sudorazione fredda. Ma l'ansia riguarda la sfera emotiva e la paura quella cognitiva. La paura cioè si riferisce alla valutazione (ipervalutazione) di uno stimolo minaccioso considerato tale soggettivamente, mentre l'ansia riguarda la risposta emotiva a quella valutazione. La paura entra in azione quando il soggetto è esposto fisicamente o psicologicamente allo stimolo, esterno o interno, che considera pericoloso (minaccioso) e l'attivazione della paura genera l'ansia. L'odontoiatria, dai primordi, è stata tra le prime professioni a focalizzare l'attenzione sulle possibilità di utilizzare l´ipnosi. Nell'800, quando l'ipnoterapia si faceva strada tra scettici e fautori, in odontoiatria i mezzi tecnici e farmacologici erano scarsi, rudimentali come il trapano a pedale e la mancanza di anestetici locali, per cui la paura del dolore era giustificata e amplificata. A quell' epoca,inoltre, tra medici e pazienti, c'era un rapporto relazionale molto distaccato e questo aumentava la tensione o l'effetto placebo. La tensione e le fobie sono aspetti disturbanti ancora oggi per molti soggetti malgrado il perfezionamento degli strumenti e degli apparecchi, benché siano utilizzate poltrone relax confortevoli e funzionali, sebbene, infine, l´ambiente ospitante sia reso gradevole e rilassante anche da musiche di sottofondo e colori riposanti. L´ansia e la paura del dentista di cui soffrono molti pazienti persiste anche se l´analgesia farmacologia ha eliminato il dolore. Il dolore che riferisce il paziente è sempre modulato dall'ansia anticipatoria, dai ricordi traumatici, dall'influenza dell'ambiente, della famiglia, da errati convincimenti, dalla paura . Attacchi di panico sono frequenti in pazienti predisposti: la diga può dare l'impressione di soffocamento e cosi’ anche la tronculare, la posizione attuale che gli si fa assumere (sdraiata ) è un arma a doppio taglio, il paziente sta disteso e dovrebbe sentirsi più comodo, ma deve tenere l'aspirasaliva in bocca, che fa rumore e può dar fastidio alla mucosa, non può muoversi , non può controllare ne’ partecipare a quello che avviene nel suo cavo orale. Le reazioni emotive sono influenzate inoltre anche dalla iperstimolazione dei canali sensoriali olfattivo e acustico che in ipnosi verrebbero utilizzati per favorire il benessere del paziente, invece restano vie percettive disturbanti. La presenza dell’ansia nel paziente costituisce per l’odontoiatra un problema di difficile gestione, poiché in molti casi può ostacolare la collaborazione dell’assistito durante la seduta, oltre che compromettere, nel lungo periodo, una responsabile osservanza al trattamento. Non sempre la competenza specialistica riesce a modificare l’atteggiamento ostativo del paziente che, confuso e dominato dalla paura, non è in grado di controllare l’insorgenza dell’attacco d’ansia. Nella pratica clinica il modello operativo teso ad esaltare l’evidenza scientifica e gli aspetti innovativi della ricerca tecnologica (medicina doctor-disease centered), più che l’attenzione al mondo interno del paziente (medicina patient-centered), non garantisce il contenimento dell’ansia e il relativo controllo dei comportamenti di fuga/evitamento. L’odontoiatra non di rado, infatti, si trova di fronte a sindromi ansiose (odontofobia) che ostacolano la compliance terapeutica, o ad atteggiamenti di insufficiente responsabilizzazione derivanti ora da un eccesso di fatalismo e rassegnazione (“tanto non serve a nulla”), ora da un ingiustificato ottimismo che porta a svalorizzare i rischi di condotte e stili di vita inadeguati .Il timore di sentirsi esposti all’azione dolorosa degli strumenti molto spesso si proietta sulla figura del professionista, attivando così un circolo vizioso che mobilita risposte emotive incongruamente difensive. Molti adulti, nonostante ricoprano nella vita ruoli di responsabilità, mantengono nei confronti dell’odontoiatra un atteggiamento infantile-regressivo, significativamente sensibile a colorare di drammaticità la seduta in corso. A volte, poi, la reazione emotiva comincia ancor prima dell’intervento. Nei giorni antecedenti la visita, l’ansia può scatenare disturbi psicosomatici così invalidanti da indurre ad annullare l’appuntamento: il sintomo come alibi con funzione protettiva, tuttavia, comporta un vantaggio illusorio, sia nella situazione in atto che in quella futura, rendendo vieppiù precaria la continuazione delle cure. Ma cos’è l’ipnosi e come può esserci utile? L’Ipnosi è comunicazione, un livello di comunicazione profonda che si instaura tra due individui, uno scambio di comunicazione verbale e non verbale, nel pieno rispetto, dove l’operatore è in grado di modificare la rotta di fronte a ogni esigenza del suo paziente.
La suggestione ipnotica è un particolare tipo di comunicazione che permette di superare la barriera del cosciente ed accedere all’inconscio dell’individuo per comunicare direttamente.
Nello stato d’ipnosi non viene annullata la volontà del soggetto: ciò che avviene è solamente l’attenzione che il paziente presta a quanto suggerito dall’operatore/dentista, conservando totalmente la propria libertà personale di fare o meno quanto richiesto. Certamente esiste una maggiore o minore suscettibilità a sviluppare il fenomeno ipnotico. Sono importanti, in questo senso, i fattori legati all’ambiente in cui la si attiva, la personalità del paziente e le capacità dell’operatore. Nell’ambito di questa forma di approccio un ruolo importante sono le aspettative reali e implicite di entrambi i soggetti (terapeuta-paziente) e dal grado di empatia che si stabilisce tra i due. Le aspettative del soggetto giocano un ruolo fondamentale nel rapporto ansia-dolore. Esse possono essere ricondotte essenzialmente a ciò che il paziente si aspetta dall'intervento, in relazione alla patologia di partenza e sono influenzate dall'informazione, dal rapporto con l’odontoiatra , dal grado di ottimismo e dal supporto familiare. Il ricorso a tecniche di intervento ipnotico risulta particolarmente efficace a prevenire da un lato l’attacco ansioso e a monitorare, dall’altro, le reazioni emotive del paziente durante il trattamento. Quello che i pazienti richiedono sempre di più al dentista, per decidere di affidarsi definitivamente a lui, è la capacità di comprendere le loro reazioni di ansia e paura, in modo da indurre, col proprio comportamento, la tranquillità necessaria ad affrontare le spiacevoli manovre che la terapia richiede. Il trattamento ipnotico è di grande efficacia nelle cure odontoiatriche dal momento che agisce come analgesico, come antagonista dell’ansia, oltre che come facilitatore della collaborazione del paziente nell’ambito della seduta. È noto che la suggestione ipnotica produce un’alterazione del livello di vigilanza: pertanto come le facoltà critiche e razionali vengono temporaneamente sospese, anche le associazioni mentali negative subiscono un depotenziamento rendendo il paziente più disponibile e ricettivo all’azione del dentista. Inoltre, e non è cosa di poco conto, l’esperienza di rilassamento e di analgesia infonde una percezione generale di piacevolezza che, protraendosi anche dopo la seduta, mantiene alta la compliance verso la prosecuzione del trattamento . È noto come la controllabilità e la prevedibilità degli eventi spiacevoli agiscano nella direzione di contenimento dello stress. Per comprendere in che modo l’ipnosi di tipo eriksoniano rivesta estrema importanza nell’ambito odontoiatrico bisogna considerare che questa è essenzialmente una comunicazione di idee effettuata in forma tale da rendere l’altro estremamente ricettivo a ciò che gli si presenta, in modo tale da motivarlo ad indagare le potenzialità del suo corpo e della sua mente ,per il controllo delle sue risposte e del suo comportamento, sia a livello psichico che fisiologico. L’ipnosi ericksoniana è dunque un’ottima metodologia per far accedere il paziente ad una quantità impensata di risorse positive che si considera essere già presenti in lui. All’interno di questo modo di considerare l’ipnosi, non è contemplato l’apprendimento di strategie di condizionamento dell’altra persona, ma solo l’acquisizione da parte del professionista di abilità atte a preparare , nei pazienti, il terreno adatto all’inseminazione di proposte di cambiamento o di motivazione o di superamento di limiti specifici. All’atto pratico come comportarsi? Abbiamo visto che la comunicazione, ed a maggior ragione l’ipnosi,utilizzano il verbale,il non verbale ed il paraverbale. Grosso modo: il linguaggio con i suoi contenuti , la gestualità con la mimica e l’utilizzo dello spazio,il tono con il timbro ed il volume della voce. Quindi,innanzitutto, utilizzando a piene mani sia da parte del dentista che del personale di studio il linguaggio diretto ed indiretto in modo appropriato.Ad esempio quando nel corso delle prime sedute l’odontoiatra fornisce informazioni circa l’iter di lavoro, è bene che, con i pazienti ansiosi, non venga accentuata con toni allarmistici la gravità della situazione, poiché le spinte irrazionali (paura, esposizione al pericolo) potrebbero prendere il sopravvento sabotando sul nascere la relazione. Le informazioni pertanto debbono essere fornite con modalità comunicative capaci di trasmettere sicurezza professionale (sapersi in mani esperte allevia l’ansia e aumenta la fiducia verso l’operatore), ma anche comprensione umana (sapersi non giudicati o ridicolizzati per le proprie paure contribuisce alla stabilizzazione del rapporto). Durante le sedute, essendo il paziente impossibilitato a parlare e perdipiù impedito nei movimenti, occorre che l’equipe odontoiatrica mantenga un clima rassicurante, modulando nel flusso comunicativo i toni espressivi della voce e la mimica facciale. Le parole accompagnate da un’impostazione sonora calda e tranquillizzante aiutano a tenere sotto controllo l’attacco ansioso che, altrimenti, potrebbe irrompere sulla scena con esiti destrutturanti. Tutto ciò normalmente è sufficiente ,nella maggior parte dei nostri pazienti,a suscitare emozioni positive tali da poter assumere uno status mentale tranquillo e rilassato. Ovviamente è possibile che in una certa quota di pazienti ciò non sia sufficiente e che, quindi, si debba ricorrere a tecniche ipnotiche strutturate. A seconda della situazione presente,che può cambiare di seduta in seduta con lo stesso paziente, possono essere utilizzate le induzioni classiche con trance piu’ o meno profonda, le submodalità, le suggestioni guidate, gli ancoraggi o, quelle che preferisco ed uso piu’ frequentemente, le tecniche biemisferiche conosciute come ipnosi conversazionale o relazionale. Descrivendo in modo molto grossolano: Le classiche induzioni sono quelle in cui il paziente sembra che “dorma” , invece è in uno stato di concentrazione particolare, del tutto naturale e che noi produciamo spontaneamente piu’ volte al giorno, che però nel nostro lavoro può presentare delle problematiche dovute sia alla quasi impossibilità di interazione, che richiede un addestramento notevole nella comprensione del non-verbale, sia nella necessità di impostare un comando affinchè tenga la bocca ben aperta. Le suggestioni guidate, in modo ericksoniano,con una trance leggera, in cui il terapeuta evoca scenari adatti alla personalità del paziente, hanno il vantaggio sia di spostare l’attenzione dalla propria problematica presente sia di poter essere, in alcuni casi, terapeuticamente risolutive. La tecnica delle submodalità, molto rapida, consiste, in trance leggera, nel far individuare , tra tutte le presenti, la caratteristica principe del problema e nell’esortare il paziente a modificarla in modo tale che, una volta avvenuto ciò, possa cambiare completamente la percezione della situazione disturbante. Gli ancoraggi, che noi tutti già usiamo in quantità enormi abitualmente senza neppure saperlo, sono quegli agganci automatici che avvengono in conseguenza di un determinato stimolo: ad esempio, un profumo che ci riporta indietro nel tempo ad un momento particolarmente piacevole oppure anche spiacevole, poiché purtroppo funzionano sia in senso positivo che negativo. E’ possibile utilizzarli in studio in modo molto semplice e rapido per riportare rapidamente il paziente in una situazione emotiva favorevole precedentemente evocata. Le biemisferiche sono tecniche molto innovative e, al loro tempo, decisamente rivoluzionarie. A differenza dell’induzione classica in cui viene aggirato il filtro del conscio per accedere e permettere all’inconscio di agire, con l’ipnosi conversazionale conscio ed inconscio lavorano contemporaneamente in comunicazione diretta. I vantaggi sono costituiti da risultati piu’ rapidi, risolutivi per il disturbo e , soprattutto per il nostro lavoro, con il paziente “apparentemente” totalmente presente con cui è possibile dialogare “normalmente” ed avere i feed-back necessari per indirizzare nel modo piu’ efficace l’induzione. Posso concludere che l’esperienza di circa vent’anni di utilizzo dell’ipnosi in studio mi ha portato ad avere un clima sereno sia nell’equipe che nei rapporti con i pazienti, l’invio da parte di colleghi di persone da loro considerate problematiche se, addirittura, non trattabili, un deciso miglioramento dell’esecuzione delle prescrizioni preventodontiche e terapeutiche, una massiccia riduzione di costi per anestetici, ed una maggior fidelizzazione . GianCarlo Di Bartolomeo