HYPNO-PALM THERAPY

Autori: Gava, Di Bartolomeo, Cavarra.
Le operazioni chirurgiche sono tra le procedure ospedaliere più frequenti e costituiscono un grande fattore di stress per il paziente sia a livello fisico sia psicologico (Salmon, 2000). In particolare è noto che lo stress, il tono dell’umore e l’ansia preoperatori sono correlati positivamente con complicanze nel processo di guarigione, con i livelli di dolore percepiti durante il periodo di convalescenza e quindi con la quantità di antidolorifici assunti, e con il tempo di guarigione delle ferite. Nonostante i traguardi raggiunti dalle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche abbiano permesso di ridurre grandemente i livelli di disagio a cui i pazienti vanno incontro, ancora scarsa attenzione hanno ricevuto le variabili emotive che pur rivestono un ruolo importante nel recupero del paziente e nel ritorno alle sue attività quotidiane (Loeser & Melzak, 1999; Johnston, 1984; Johnston, 2001; Mann, 1998; Watcha & White 1992). La strada percorsa nella stragrande maggioranza dei casi è unicamente farmacologica, scelta che non sempre si dimostra del tutto efficace nel ridurre il disagio e che può essere associata a profili di effetti collaterali a volte anche molto invalidanti (Mann, 1998; Watcha & White 1992). È proprio alla luce di questa mancanza che numerosi gruppi di ricerca si sono concentrati sullo studio di metodi alternativi per favorire la guarigione psicofisica dei pazienti. Esplorando la letteratura sull’argomento, l’ipnosi spicca come uno dei metodi più studiati e promettenti per il raggiungimento di questo obiettivo (Montgomery, David, Winkel, Silverstein, Bovbjerg, 2002).
La storia scientifica dell’uso dell’ipnosi per il trattamento delle conseguenze delle procedure chirurgiche può essere fatta risalire al 18° secolo, periodo in cui veniva utilizzata come anestetico o analgesico prima dell’avvento delle tecniche farmacologiche (Flory, Salazar & Lang, 2007). Più recentemente, il tema è stato affrontato in modo rigoroso per diversi tipi di interventi e con diverse modalità di somministrazione della metodica. Tra gli studi più interessanti, rientrano quelli che ne indagano l’efficacia su procedure cliniche definite di routine per la frequenza con cui vengono eseguite dagli operatori, ma che possono avere un forte impatto su chi vi si sottopone. Un esempio interessante viene da uno studio di de Klerk, Steyn, du Plessis & Botha (2004), condotto su 50 pazienti maschi in lista per un intervento di bypass coronarico. Questo tipo di procedura, a causa del rischio per la vita che comporta, tende a provocare forti reazioni sia sul versante ansioso che depressivo. La letteratura sull’argomento riporta infatti un aumento della sintomatologia ansiosa del 33% prima dell’operazione e del 66% dopo l’operazione. La sintomatologia depressiva invece aumenta tra il 27% ed il 47% prima dell’operazione e tra il 19% ed il 61% dopo l’operazione.
Queste reazioni, spesso accompagnate da rabbia e senso di impotenza, possono diventare intense al punto che tale operazione è stata definita un “infarto dell’ego” il cui percorso di guarigione spesso è più lungo di quello prettamente fisico (Hackett & Rosenbaum, 1980). Si tratta di dati preoccupanti, soprattutto se si considera che l’erosione delle risorse fisiche e psichiche si accompagna ad un incremento dei tassi di mortalità post-operatoria e ad effetti negativi sui comportamenti che il paziente terrà dopo aver subito l’intervento. Se a questo aggiungiamo che pazienti che mostrano disagio psicologico richiedono più spesso consulenza medica (in quanto tendono ad attribuire erroneamente sintomi psicogeni a cause fisiche), diventa chiaro quanto il peso di questi interventi si aggravi sia dal punto di vista umano che istituzionale. In altre parole, trascurare il benessere psicologico del paziente può aumentare grandemente i costi emotivi, umani, economici e sociali dell’intervento stesso. De Klerk, Steyn, du Plessis & Botha (2004) hanno analizzato gli effetti dell’ipnosi suddividendo il campione in due gruppi: mentre gli appartenenti al primo gruppo avrebbero seguito la procedura standard, gli appartenenti al secondo avrebbero preso parte a due sedute di ipnosi prima dell’intervento. I livelli di ansia e di depressione di tutti i pazienti sono stati valutati prima dell’operazione, nel post-operatorio e dopo 6 settimane. I risultati hanno mostrato nei pazienti del gruppo trattato con l’ipnosi, una riduzione significativa dei livelli di ansia e depressione che invece tendevano ad aumentare nel gruppo di controllo. Tale miglioramento si è mantenuto nel periodo di follow-up, mentre nel gruppo di controllo i pazienti andavano incontro ad un peggioramento degli indici di disagio. Riassumendo, questo studio, oltre a confermare l’elevato costo umano del bypass coronarico, mostra come un protocollo che includa anche solo due sedute di ipnosi possa migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Non sono soltanto i pazienti che si sottopongono ad operazioni in regime di ricovero a necessitare di metodi che possano trattare le conseguenze emotive di procedure chirurgiche. Alcuni autori (ad esempio, Lang et al., 2006) ritengono che uno degli ambiti in cui sarebbe più utile ricorrere a metodiche di gestione dell’ansia operatoria sia il contesto ambulatoriale. È infatti per questo tipo di procedure che, per contrarre i tempi ed i costi a cui vanno incontro il paziente e la struttura, si preferisce intervenire con anestetici locali. Tale scelta limita però l’uso di ansiolitici o antidolorifici per endovena. L’uso di ansiolitici orali di contro può stordire il paziente impedendogli di compiere attività come guidare o di svolgere lavori che richiedano alti livelli di attenzione. Il disagio è naturalmente acuito in caso di procedure particolarmente ansiogene come le biopsie volte ad indagare la presenza o meno di tumori.
Un esempio emblematico sono le biopsie per la diagnosi del tumore al seno. Il tumore al seno è una delle condizioni più comuni e temute per le pazienti di sesso femminile ed uno dei metodi più affidabili utilizzati per diagnosticarlo è la agobiopsia. Visto l’innalzamento dei livelli d’ansia che provoca, tale procedura rappresenta un ottimo banco di prova per testare gli effetti di un intervento ipnotico in contesto ambulatoriale.
Duecento trentasei pazienti sono state assegnate a tre gruppi (Lang, 2006): un primo gruppo seguiva una procedura standard in cui degli operatori chiedevano alle pazienti informazioni a proposito della loro esperienza in ospedale, le sostenevano nel disagio ed esprimevano solidarietà; le pazienti assegnate al gruppo di ipnosi venivano seguite durante l’intervento da personale addestrato che, dopo aver instaurato una relazione funzionale allo sviluppo del fenomeno ipnotico, utilizzavano uno schema induttivo volto a generare rilassamento ed ad anestetizzare il dolore; infine, nell’ottica di ottenere risultati il più possibile puri, i ricercatori hanno previsto un terzo gruppo, detto “Empatico”, in cui veniva soltanto messa in pratica la prima parte dell’intervento ipnotico, quella che mirava a sviluppare la relazione. Queste tecniche comprendono l’analisi del linguaggio verbale e non verbale del paziente, l’ascolto empatico, interventi funzionali ad aumentare la sensazione di controllo del paziente nel setting operatorio (es. “ci faccia sapere se c’è qualcosa che possiamo fare per lei”), incoraggiamenti e l’utilizzo di tecniche di linguaggio volte a migliorare il benessere del paziente. Tutte le pazienti sono state valutate sia sull’ansia sia sul dolore prima della biopsia ed ogni 10 minuti durante l’intervento. Conclusa la raccolta dei dati, i ricercatori hanno rilevato un progressivo aumento dell’ansia durante l’esecuzione dell’intervento nel gruppo Standard, livelli invariati di ansia nel gruppo Empatico ed una diminuzione progressiva dell’ansia nel gruppo di Ipnosi.
Inoltre le pazienti del gruppo di Ipnosi e del gruppo Empatico hanno mostrato livelli di dolore inferiori rispetto al gruppo Standard. Questi risultati sono stati raggiunti senza somministrare ansiolitici e senza aumentare né i tempi di svolgimento dell’operazione né i suoi costi economici. I ricercatori a questo proposito sottolineano quanto sia importante formare figure che si troverebbero già all’interno della sala, come gli infermieri, in modo da poter ottimizzare la spesa sostenuta dalla struttura ospedaliera.
Uno studio simile (Saadat et. al, 2006) è stato condotto su un campione di pazienti eterogeneo dal punto di vista dell’intervento al quale si sarebbero dovuti sottoporre. Gli autori, rilevando dalla letteratura che i livelli di ansia e stress nei pazienti alla mattina dell’intervento tendono ad essere molto alti, hanno indagato se fosse possibile intervenire con metodi non farmacologici. In questo caso la divisione dei gruppi è stata analoga a quella descritta sopra. I risultati hanno dimostrato che mentre i pazienti nel gruppo standard hanno mostrato un aumento dell’ansia del 47% e quelli del gruppo Empatico del 10%, i pazienti del gruppo di Ipnosi ne hanno mostrato una riduzione del 56%.
Riassumendo quanto detto finora, possiamo dire che l’ipnosi ha effetti benefici nella riduzione dell’ansia e di conseguenza sulla gestione di variabili psicologiche cruciali nel processo di guarigione del paziente. Tali dati sono supportati, oltre che da singoli studi, da alcune meta-analisi prodotte negli anni. Già nel 2002 Montgomery et al., (2002) hanno dimostrato come l’applicazione dell’ipnosi possa condurre ad un miglioramento riscontrabile in diverse aree del funzionamento del paziente senza che questo debba soffrire di eventuali effetti collaterali. Proprio in questo studio, l’analisi della letteratura prodotta sull’argomento, ha rilevato come l’ipnosi abbia permesso all’89% dei pazienti osservati di ottenere benefici significativi in aree come i tempi di recupero, i parametri fisiologici legati ai processi di guarigione, la gestione dell’emotività negativa (ex. ansia e depressione) e la riduzione del dolore – alla quale corrisponde una riduzione dei dosaggi dei farmaci antidolorifici. Gli autori dunque concludono che l’ipnosi è uno strumento potente per la gestione di
segni e sintomi post-operatori, soprattutto dal punto di vista psicologico, la cui applicazione permette di aumentare la soddisfazione percepita del paziente per il trattamento ricevuto. Inoltre, il fatto che una così grande porzione di individui abbia potuto beneficiarne implica che la vasta maggioranza della popolazione è in grado di giovarsene indipendentemente dai propri livelli di ipnotizzabilità1 .
Considerato che alcuni dati mostrano come  il benessere psicologico di pazienti operati sia il singolo fattore predittivo più importante per quanto riguarda la qualità dell’esito di certi interventi (Prevost & Deshotels, 1993), l’applicazione di strategie ipnotiche, sia nel preoperatorio che durante le procedure ambulatoriali, comporterebbe un vantaggio notevole dal punto di vista sia clinico, sia umano, sia economico.
Questi risultati sono stati confermati da un’altra recentissima meta-analisi (Tefikow, Barth, Beelmann, Strauss & Rosendahl, 2013) nella quale gli autori sottolineano anche come, nonostante gli effetti descritti in letteratura, i bassissimi costi dal punto di vista economico ed umano, e la possibilità di mantenere le routine operatorie invariate, l’ipnosi sia ancora largamente sottoutilizzata in contesti ospedalieri specialmente ambulatoriali.
Nonostante questi dati promettenti, esistono ancora degli aspetti che limitano, almeno dal punto di vista formale, l’erogazione dell’ipnosi ad un numero di pazienti più ampio (Teeley et al., 2012).

Citandoli brevemente potremmo dire che rientrano sotto le seguenti categorie: perplessità legate al livello di formazione del personale erogante, all’effetto dei fattori aspecifici legati all’instaurarsi di una relazione terapeutica ed, infine, al fatto che con il termine ipnosi, anche nella letteratura specialistica, spesso ci si riferisce ad interventi molto diversi tra loro.
Gli studi che hanno utilizzato l’ipnosi come metodo di intervento mostrano una grande eterogeneità per quanto riguarda il background degli operatori: ad esempio psicoterapeuti esperti (tra gli altri Saadat et al., 2006) o assistenti di ricerca non meglio specificati (tra gli altri Lang et al., 2006).
Inoltre, non sempre è specificato il tipo di formazione in ipnosi dell’operatore arruolato. Probabilmente questo problema nasce dal fatto che non è ancora stato raggiunto un accordo sulla standardizzazione della formazione in ipnosi. Per questo motivo le etichette utilizzate per definire gli operatori, anche quando riportate, sono comunque poco informative rispetto al livello di competenza o al tipo di intervento eseguito.
Evidentemente correlato all’aspetto sopracitato, è il fatto che elementi legati al semplice instaurarsi di una relazione terapeutica potrebbero causare una sovrastima dell’efficacia dell’ipnosi. In altre parole, sarebbe il caso di rispondere alla seguente domanda: gli effetti delle sedute ipnotiche, soprattutto in ambito medico, sono generati dalla tecnica in sé o dal semplice fatto che il paziente che vi partecipa sente di ricevere più attenzione e cura rispetto ad un altro che segue un protocollo standard (Stoelb, Molton, Jensen, and Patterson, 2009)?
Nonostante esistano già alcuni dati che indicano che gli effetti degli interventi ipnotici non siano riducibili al solo effetto della relazione, si tratta di un aspetto che non tutti gli studi di efficacia tengono in considerazione (Lang et al., 2006, Saadat et al., 2006).

Tra gli altri, Londolt e Milling (2011) richiamano l’attenzione della comunità scientifica sul fatto che il termine ipnosi è un termine generico che può riferirsi a modalità di induzione (es. ipnosi eteroindotta, auto-ipnosi, registrazioni audio, lettura di scripts) e tecniche di utilizzo dello stato molto diverse. Un esempio tra gli altri riguarda gli studi sulla gestione del dolore per la quale, come già appare chiaro dagli scritti di Erickson (Erikson & Rossi, 1979), esistono molteplici tecniche che andrebbero riportate nella stesura dei lavori in modo da favorirne la replicabilità ed il confronto.
Gli studi che trattano il tema della gestione dell’ansia, in modo non dissimile dagli altri, raramente specificano la natura dell’intervento.
Nell’ottica di contribuire alla diffusione di una cultura rigorosa di studio dell’ipnosi, in questo articolo illustriamo un protocollo sviluppato dal dottor Giancarlo Di Bartolomeo e dalla dottoressa Nicoletta Gava del Milton Erickson Institute di Torino chiamato Hypno-Palm Terapy (HPT). Nella pratica clinica questa tecnica si è dimostrata molto efficace nella gestione dei quadri ansiosi. Descrivendola e operazionalizzandola in un protocollo, ci proponiamo di promuovere la standardizzazione della procedura in modo che, da una parte, possa essere applicata con profitto dal maggior numero di casi possibile e, dall’altra, ne possa essere testata l’efficacia.


Il protocollo
Questo protocollo nasce dalla nostra pluriennale esperienza nel campo dell’ipnosi ericksoniana ed in particolare dell’ipnosi come tecnica per la gestione dell’ansia.

Considerazioni preliminari
L’HPT è una tecnica che richiede al conduttore di toccare la mano della persona. Prima di applicare il protocollo, il conduttore deve spiegare che questa tecnica prevede un contatto fisico.
Raccomandiamo al conduttore di mostrare alla persona il tipo di contatto prima di iniziare il lavoro ipnotico. Questo passaggio preliminare consente alla persona di familiarizzare con il contatto fisico e prevenire ogni forma di disagio che potrebbe interferire con il lavoro. Il conduttore deve inoltre informare la persona che verrà utilizzato un pennarello o una penna per segnare alcuni punti sulla mano. La persona sarà libera di lavarsi le mani al termine della sessione. Raccomandiamo infine al conduttore di assumere una posizione comoda.

Fase di analisi
Il conduttore chiede alla persona di valutare su una scala da 1 a 100 l’ansia percepita. La valutazione dell’ansia in questa fase è importante per identificare i cambiamenti di stato emotivo che si verificheranno durante il lavoro ipnotico. Questa fase, inoltre, rappresenta per il conduttore un’occasione di osservazione in cui raccogliere le informazioni rilevanti sulla percezione soggettiva dell’ansia da parte della persona: le parole chiave che usa, i temi ricorrenti, l’impatto che questa ha nella vita di ogni giorno.
I feedback non verbali sono indizi cruciali per determinare il livello di ansia e le altre emozioni che la persona esperisce durante l’intera sessione. Infine, questa fase, aiuta la persona a focalizzare l’attenzione sul proprio corpo e in generale sulla propria esperienza interna. Aiuta il conduttore a stabilire una relazione basata sulla fiducia e l’empatia (fattori coinvolti nella creazione del rapport) essenziali al fine di svolgere il lavoro ipnotico.

Il protocollo
Il conduttore troverà una posizione per lui comoda e si siederà vicino alla persona, chiedendole di porgere entrambe le mani con i palmi all’insù. In questa fase il conduttore non reggerà ancora la mano della persona, ma la sua attenzione dovrà essere il più possibile concentrata sui suoi segnali non verbali. Il conduttore chiederà quindi alla persona di lasciare che la sua mente inconscia trasferisca l’ansia che prova sul palmo di una delle sue mani. Anche in questa fase i segnali non verbali sono molto importanti. Il conduttore dovrà monitorare le mani della persona per cogliere dove la sua mente inconscia abbia posto l’ansia.
Alcune volte, infatti, le persone dichiarano che l’ansia è stata trasferita su una determinata mano, mentre i segnali non verbali (tremori, piccoli movimenti o contrazioni) indicano un coinvolgimento dell’altra mano.
Partendo dall’assunto che la mente inconscia abbia una comprensione più profonda degli stati emotivi della persona, nel caso emergessero queste incongruenze, suggeriamo al conduttore di invitare la persona con cui sta facendo il lavoro a rilassarsi per qualche istante, muovere le mani, giungerle o fregarle l’una contro l’altra e sgranchirle prima di riprendere la procedura dal principio. L’obiettivo è il raggiungimento di una coerenza tra i segnali non verbali visibili per il conduttore e quanto dichiarato verbalmente dalla persona.
Completato questo processo (l’ansia viene posta interamente sul palmo di  un’unica mano), il conduttore prenderà la mano del soggetto e toccherà alcuni punti del palmo.  La pressione sul palmo dovrà essere intensa ma non dolorosa e dovrà durare alcuni secondi.
Ogni tocco può sortire tre tipi di risultato: l’ansia potrà ridursi, aumentare, o rimanere stabile. Il conduttore chiederà alla persona un feedback e segnerà con precisione il punto sulla mano, in modo da poter poi identificare in modo preciso ciascun punto e da poter distinguere ciascun punto sulla base degli effetti prodotti. Potrà accadere che la persona chieda al conduttore di ripetere la pressione per raggiungere una maggiore consapevolezza dell’effetto sortito.
Quando un numero sufficiente di punti saranno stati identificati, il conduttore insisterà a premere sui punti che hanno prodotto una riduzione d’ansia maggiore. Ogni volta il conduttore controllerà il livello di ansia residuo e lo farà valutare dalla persona su una scala da 0 a 100.

Anche se la riduzione non fosse completa, il risultato ottenuto potrebbe essere comunque ritenuto soddisfacente dal paziente, specialmente per i casi di ansia più intensa e/o cronica. Bisogna infatti ricordare che l’ansia ha anche un valore relazionale: la riduzione troppo drastica o la sua totale eliminazione può far cambiare un equilibrio relazionale fino a quel momento funzionale per la vita della persona. Per questo la mente inconscia della persona può mettere in atto resistenze alla completa eliminazione dell’ansia stessa. Più spesso, nella nostra esperienza, accade che le persone chiedano al conduttore di proseguire con la pressione sui punti da cui trae giovamento, sia stupito del risultato e abbia un incremento interessante del tono dell’umore.
Quando il risultato è ottenuto, il conduttore si servirà di suggestioni volte a stabilizzare il risultato stesso e promuovere futuri sviluppi.
Quando anche il processo di stabilizzazione sarà concluso, il conduttore potrà riaccompagnare la persona al suo normale stato di coscienza.
Il conduttore si complimenterà in modo genuino con la persona per il lavoro che ha compiuto. In seguito potrà spiegare la procedura alla persona ricordando che potrà ricorrervi ogni volta che ne avrà bisogno.
Va inoltre ricordato che la mappatura dell’ansia sulle mani non è fissa  ma tende a mutare ogni 30 minuti circa. Per questo la configurazione dei punti deve essere ricostruita ad ogni somministrazione.


Casi Clinici
Caso 1
Esponiamo il caso di una paziente di 34 anni, infermiera professionale impiegata in un ospedale pubblico. Due anni prima della richiesta d’aiuto, fu diagnosticato un carcinoma della mammella sinistra senza interessamento dei linfonodi sentinella. Alla diagnosi seguì l’asportazione totale della mammella e, circa 6 mesi dopo, vennero rilevate metastasi a carico dell’altra mammella. Per questo motivo le venne suggerito un intervento chirurgico mirato all’asportazione totale della mammella destra. La paziente venne ricoverata per ben due volte ma, poco prima dell’effettuazione dell’intervento (la seconda volta accadde proprio la mattina stessa), si fece dimettere riferendo un’ansia insopportabile ed una paura incontrollabile. Si rivolse quindi al Milton Erickson Institute 12 giorni prima del terzo ricovero al quale sarebbe seguito il terzo ed ultimo tentativo di intervento: la paziente sentiva di non potersi permettere di fuggire un’altra volta e perdere altro preziosissimo tempo. In considerazione dell’esiguità del tempo a disposizione, si decise di iniziare il percorso psicoterapeutico utilizzando l’HPT in prima seduta mirando alla riduzione sia della paura che dell’ansia. L’applicazione del metodo condusse alla scomparsa della prima e nella diminuzione riferita del 70% della seconda. Dopo aver somministrato delle suggestioni mirate alla stabilizzazione del risultato, la metodica venne insegnata alla paziente in modo che la potesse utilizzare al bisogno. La paziente al termine della seduta appariva molto soddisfatta del risultato e tranquillizzata. Alla seduta successiva, tenutasi una settimana dopo, dichiarò che il giorno successivo al primo incontro aveva avvertito un aumento dell’ansia fino al 50% e la comparsa di paura al 35%, entrambe controllate agevolmente applicando l’HPT. In questo secondo incontro ci assicurammo che l’HPT fosse stata svolta correttamente e ne venne rinforzato l’effetto con opportune suggestioni e visualizzazioni. La paziente ci telefonò la sera successiva all’intervento piangendo di gioia per essere riuscita a farsi operare e dicendoci che aveva utilizzato l’HTT fino a quando si era trovata sulla soglia della sala operatoria. Un mese dopo venne ripresa l’ipnositerapia che si concluse dopo circa 14 mesi con la ristrutturazione dei traumi alla base di paura ed ansia che condusse ad una remissione completa.

Caso 2
Una paziente di 32 anni richiese al Milton Erickson Institute una consultazione psicologica per il miglioramento delle proprie relazioni in ambito professionale. Durante una seduta dichiarò di aver rimandato più volte una safenectomia per paura dell’intervento. Il suo medico insisteva per fissare una data ritenendo la procedura urgente. In precedenza, tutte le volte in cui venne preso un appuntamento, la paziente cominciava a soffrire di insonnia. Si decise di procedere immediatamente utilizzando l’HPT. Durante la seduta la remissione dell’ansia fu totale, si procedette quindi ad insegnare la metodica alla paziente che si sentì più serena e dichiarò che avrebbe chiamato il proprio curante per fissare l’intervento. Le venne dato il compito di eseguire l’HPT ogni giorno alla  sera prima di dormire in modo da ottenere benefici sia sull’ansia pre-operatoria che sul sonno. Dopo alcuni giorni la paziente telefonò dichiarando di aver utilizzato ogni giorno questa metodica ipnotica, che la data dell’intervento si stava avvicinando, che lei si sentiva tranquilla e che anche il riposo notturno era buono. In chiusura di telefonata chiese: “Dottoressa, io non ho più l’ansia, ma la HPT devo continuare a farla lo stesso?”


CONCLUSIONI
Abbiamo qui descritto un protocollo ipnotico di semplice apprendimento per il trattamento dell’ansia. Questo protocollo presenta alcuni vantaggi: può essere speso efficacemente da diversi professionisti (psicologi, infermieri, OSS). Può essere utilizzato sia come intervento a sé stante, sia come supporto in altri interventi, quali psicoterapia o counselling. Soprattutto, può essere insegnato alla persona che soffre del disturbo in modo che possa utilizzarlo ogni volta che ne sente il bisogno.
Questo ultimo punto è particolarmente importante perché mette la persona in condizione di controllare l’ansia autonomamente, aumentandone quindi autostima ed auto-efficacia.



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