ASPETTATIVE E PLACEBO
Quando si parla di aspettativa si fa riferimento ad un fenomeno psicologico e sociale estremamente pervasivo della vita quotidiana. Si tratta infatti di un termine molto generico, che può essere descritto da molte prospettive differenti. Come vedremo in seguito, l’aspettativa di essere in cura è in grado cambiare il cervello del paziente e, di conseguenza l’esito di un trattamento medico stesso. In seguito alle importanti implicazioni cliniche, quindi, lo studio dell’aspettativa ha oramai assunto un ruolo fondamentale per le attuali neuroscienze.
Cosa aspettarsi dal mondo fisico
Per aspettativa si intende la previsione, più o meno realistica, che un individuo ha riguardo ad un determinato evento. Pur non essendone pienamente consapevoli, sviluppiamo aspettative più o meno su tutto ciò che ci circonda, da eventi fisici ad eventi psicologici. Ci aspettiamo che una scrivania abbia una particolare consistenza al tatto, ci aspettiamo che il peso di un bicchiere sia di circa 200 grammi e che sia inferiore al peso di una bottiglia, ci aspettiamo che ad una azione corrisponda un certo repertorio di conseguenze. È spesso difficile rendersi conto di quante siano le aspettative che abbiamo sul mondo che ci circonda perché quotidianamente le diamo per scontate. È invece più facile capire che avevamo determinate aspettative quando queste ultime vengono infrante. Tornando all’esempio del bicchiere, se dovessimo sollevare un bicchiere dal peso inaspettato di 1kg, avremmo una sensazione di stupore perché la nostra aspettativa di peso è diversa dai fatti. I nostri comportamenti, dunque, sono strettamente influenzati dall’aspettativa che abbiamo riguardo agli eventi.
Cosa aspettarsi dal contesto della cura
Così come abbiamo diverse aspettative riguardo al mondo fisico, il nostro cervello elabora diverse ipotesi anche sui contesti relazionali come quello terapeutico. Un interessante campo di ricerca scientifica, infatti, si sta focalizzando su quelle che sono le aspettative che si hanno in ambito psicologico. In particolare si sta cercando di studiare il ruolo dell’aspettativa nell’ambito della complessa interazione medico-paziente, e quindi, nel complesso sistema della cura. Se infatti la relazione medico-paziente e l’esito terapeutico di un trattamento (medico o psicologico) dipendono in una certa misura dall’aspettativa che ha il paziente riguardo alla terapia, il prestare attenzione alle aspettative del paziente va considerata come una attività di primaria importanza per il medico-terapeuta, al pari del processo di progettazione del trattamento medico da utilizzare.
I recenti studi sull’effetto placebo hanno contribuito enormemente alla comprensione dei meccanismi alla base dell’aspettativa. Infatti, nel linguaggio corrente, spesso “effetto placebo” ed “effetto dell’aspettativa” sono usati come sinonimi. Quando parliamo di placebo intendiamo una sostanza o, più un generale, un trattamento inerte dal punto di vista medico-farmacologico prescritto in assenza di una reale terapia per compiacere il paziente. Nonostante il placebo non contenga, di per sé, un principio attivo, quando un paziente riceve un placebo, può sperimentare un reale miglioramento della propria condizione medica (ad esempio una riduzione della percezione del dolore). Questo è ciò che viene definito effetto placebo. In generale, quando somministriamo un trattamento medico, è bene essere consapevoli del fatto che tale trattamento viene somministrato in un contesto: il contesto della cura. Tale contesto, composto dall’aspetto fisico del trattamento (come la forma ed il colore del farmaco), la ritualità del trattamento, l’informazione verbale fornita dall’equipe medica e la relazione instaurata con essa, genera delle aspettative nel paziente. Quando sostituiamo al farmaco attivo un placebo, il contesto della cura rimane invariato, così come le aspettative del paziente riguardo all’esito della terapia. Quindi lo studio del placebo è, in questo senso, lo studio del contesto in cui si sviluppa un trattamento medico e lo studio degli effetti che questo contesto ha a livello del cervello del paziente (Carlino et al., 2014).
Diversi fattori influenzano le aspettative che il paziente sviluppa, come le interazioni verbali con altri pazienti e terapeuti, le emozioni provate durane il trattamento e le precedenti esperienze di terapia. Per esempio, più “forti” sono le parole usate dal medico durante l’applicazione di una crema placebo che si suppone riduca il dolore, più alte saranno le aspettative di riduzione del dolore e, di conseguenza, più forte sarà l’analgesia da placebo in seguito all’applicazione della crema placebo. L’aspettativa, inoltre, interagisce con altre variabili cognitive ed emozionali. Ad esempio, la riduzione di ansia che il paziente sperimenta quando incontra le parole di un medico, l’attivazione del sistema di ricompensa, rappresentata dall’aspettativa del miglioramento clinico per sé, interagiscono con l’aspettativa e contribuiscono a modificare il cervello del paziente. Ovviamente in tutti questi esempi, bisogna sempre considerare la relazione che si instaura tra paziente e medico, la quale più sarà permeata di fiducia e rispetto verso il professionista, più potrà portare ad effetti positivi nel percorso terapeutico.
Da un punto di vista sempre psicologico, è anche emerso come le aspettative si formino in seguito ad esperienze passate. A riguardo, infatti, si fa riferimento al classico esempio di condizionamento pavloviano. Secondo tale modello, dopo ripetute presentazioni di uno stimolo neutro (ad esempio un suono) associato ad uno stimolo detto incondizionato (ad esempio la presentazione del cibo) che produce, di per sé, una risposta (salivazione), la presentazione del solo stimolo neutro produrrà la risposta. E’ possibile elicitare un effetto placebo utilizzando lo stesso principio di condizionamento. Ad esempio, è stato mostrato che specifici aspetti di un trattamento, come la forma del farmaco, possono indurre delle risposte placebo da condizionamento se precedentemente associati ad ingredienti attivi presenti nel farmaco. Ciò significa che la somministrazione ripetuta di un trattamento induce nel paziente aspettative specifiche riguardo al trattamento stesso: ad esempio la somministrazione di morfina induce una riduzione del dolore, accompagnata da un’aspettativa crescente del paziente che sperimenta meno dolore. Prima di una somministrazione successiva, cosa si svilupperà nel cervello del paziente? Sicuramente il paziente, avendo sperimentato meno dolore durante la prima somministrazione di morfina, si aspetterà lo stesso esito positivo nella somministrazione successiva. È quindi facile ipotizzare che, sostituendo la morfina con un placebo, il paziente si aspetti comunque la riduzione di dolore e si predisponga a ricevere un trattamento efficace. Queste aspettative e questa predisposizione rendono realmente efficace il trattamento, seppure costituito da una pillola di zucchero. In uno studio condotto con risonanza magnetica funzionale è stato dimostrato che l’aspettativa di riduzione del dolore si costruisce nel tempo: più passa il tempo, più si sperimenta meno dolore, più aumenta l’attivazione di determinate aree cerebrali che sembrano implicate nei processi di aspettativa: in particolare la corteccia dorso laterale prefrontale e la corteccia cingolata anteriore (Lui et al., 2010).
Dal punto di vista neurofisiologico, la convinzione che ciò che riceviamo sia ciò che ci aspettiamo è sempre più confermata da diverse linee di ricerca. Quando un paziente si aspetta di ricevere un antidolorifico questi attiva, a livello cerebrale, il sistema di modulazione del dolore come se ricevesse effettivamente il farmaco. In molti lavori sono stati somministrati farmaci antidolorifici della famiglia degli oppioidi, come la morfina o il remifentanil. In questi studi, dopo aver indotto dolore sperimentalmente, gli autori hanno confrontato l’attivazione cerebrale conseguente alla somministrazione del farmaco antidolorifico (come remifentanil) con l’attivazione cerebrale conseguente alla somministrazione di un placebo che il paziente pensava essere un reale analgesico. Secondo i risultati, entrambi i gruppi sperimentali (gruppo remifentanil e gruppo placebo) riferivano una riduzione del dolore. A livello cerebrale le aree attivate dal farmaco e dal placebo erano molto simili: in entrambi i casi si evidenziava una riduzione dell’attivazione delle aree cerebrali deputate alla percezione dolorifica, ovvero quell’insieme di aree nominato “matrice del dolore”, che includono il talamo, l’insula, la parte rostrale della corteccia cingolata anteriore, la corteccia prefrontale dorsolaterale, la corteccia somatosensoriale primaria, il giro sopramarginale e il lobulo parietale inferiore sinistro. Inoltre, nel caso della somministrazione placebo, si è registrata una attivazione maggiore di aree frontali, come le precedentemente citate cortecce dorso laterale prefrontale e cingolata anteriore (Petrovic et al., 2005, 2010). Tali aree, infatti, sono deputate all’elaborazione di funzioni cerebrali superiori, come la pianificazione ed il ragionamento astratto ed hanno un ruolo cruciale nella gestione dei processi di aspettativa.
Implicazioni per la pratica clinica e per l’ipnosi
Forse, una delle più interessanti dimostrazioni di come l’aspettativa sia un punto cruciale di una terapia deriva dallo studio della cosiddetta modalità “open-hidden” (aperto-nascosto). Immaginiamo un paziente collegato ad una pompa di infusione che rilascia uno specifico anestetico in certi orari del giorno. Il paziente saprà del rilascio di anestetico ma non saprà quando questo avverrà (da qui il termine hidden). In questa modalità, una terapia viene somministrata senza venire accompagnata da alcuna informazione verbale come per esempio, da un medico che avverte che sta per essere somministrato l’anestetico (somministrazione detta open). Il paziente, dunque, non si aspetta alcun tipo di miglioramento e questa assenza di aspettativa conduce ad una vera riduzione dell’efficacia terapeutica (Benedetti, Carlino & Pollo, 2011).
L’approccio open-hidden ha lo svantaggio di essere molto difficile da applicare un punto di vista metodologico ma ha l’enorme vantaggio di essere al confine tra contesto sperimentale e pratica clinica. E’ stato dimostrato, per esempio, come l’efficacia del diazepam, una delle benzodiazepine più utilizzate per il trattamento degli stati d’ansia, sia ridotto o completamente abolito quando il farmaco viene somministrato senza che il paziente lo sappia, ovvero in modalità nascosta (Benedetti, Carlino & Pollo, ibid). Un altro esempio “storico” è tratto dalla pratica odontoiatrica dove è stato mostrato come, dopo l’estrazione del terzo molare, gli effetti anestetici di una iniezione intravenosa di 6-8 mg di morfina (modalità hidden) corrispondessero a quelli derivati dall’iniezione di una soluzione salina (placebo), questa volta vista dal paziente (modalità open). In sostanza, creare in questi pazienti l’aspettativa di ricevere un anestetico era così forte da evocare gli effetti di 6-8 mg di morfina (Levine et al., 1981).
Da un punto di vista squisitamente clinico, questi studi portano ad enfatizzare l’idea che la conoscenza che un paziente ha del trattamento influenza il trattamento stesso. Si potrebbe, per esempio, pensare di iniziare la somministrazione di un farmaco in modalità open, aumentandone dunque l’efficacia, e cessarne la somministrazione in modalità hidden, così da ridurre le aspettative negative relative alla conclusione del trattamento. Un recente sondaggio condotto sulla popolazione Italiana ha riscontrato come la preoccupazione più importante per i pazienti nostrani sia relativa alla relazione medico-paziente ed in particolare relativa alle spiegazione sull’efficacia della terapia che dovranno intraprendere. Alla luce di questi studi, ci dovremmo aspettare che ogni terapia che non sia accompagnata da un’adeguata informazione e che non crei delle (etiche) aspettative positive si possa rivelare poco efficace per i pazienti (Frisaldi & Piedimonte, 2014).
Bisogna considerare che il rapporto medico-paziente è da sempre regolato da parole ed atteggiamenti che portano con loro potenti aspettative rispetto al percorso di cura. Oltre alle aspettative personali del paziente, infatti, una migliore interazione con il medico conduce ad una maggiore aderenza al piano terapeutico, tanto che il l’numero delle visite mediche può essere considerato come indice di miglioramento (per una rassegna degli studi sulla relazione medico paziente si veda: Benedetti, 2012). Pertanto, la fiducia che il paziente ripone nel proprio medico, l’idea che si fa dell’esperienza di quest’ultimo ma anche (forse soprattutto) la relazione umana che si instaura con il medico sono tutti fattori che portano ad esiti maggiormente positivi di una terapia.
Per ciò che riguarda il placebo e la sua connessione con l’ipnosi, quest’ultima potrebbe essere utilizzata come una metodica di gestione dell’aspettativa, condotta in modo esplicito ovviamente, in grado di produrre effetti terapeutici. Un modo interessante di definire l’ipnosi è per l’appunto quello di un “placebo non ingannevole” (Kirsh, 1994). In questo senso, rileggendo l’ipnosi in chiave placebo, il punto cruciale nelle sedute potrebbe essere rappresentato dal ricreare un contesto che eliciti nel cliente effetti placebo senza però l’uso di “reali” placebo e dunque creando aspettative di cambiamento attraverso la relazione verbale e contestuale.
E’ interessante notare come diversi studi hanno comparato gli effetti dovuti dell’ipnosi con quelli inerenti a una risposta placebo in diversi ambienti clinici. In particolare, è stato mostrato come sia l’ipnosi che il placebo producano riduzioni del dolore della stessa entità nel trattamento delle cefalee (Spanos et al., 1993). All’interno degli studi sul dolore sperimentale (dolore che viene “artificialmente” prodotto per mezzo, ad esempio, di un manicotto che stringe l’avambraccio dei partecipanti) è stato dimostrato come i soggetti meno suscettibili all’ipnosi riportassero riduzioni del dolore simili quando veniva loro somministrato un placebo o quando veniva loro proposta una seduta d’ipnosi. Al contrario, i partecipanti altamente suscettibili all’ipnosi hanno mostrato una maggiore riduzione del dolore soltanto dopo una seduta d’ipnosi rispetto alla semplice somministrazione di un placebo (Frischholz, 2007).
Se da un lato, dunque, sembra che gli effetti dovuti al placebo ed all’ipnosi siano molto simili, d’altra parte esistono sicuramente alcune differenze sostanziali tra i due meccanismi, purtroppo ancora poco esaminate dalla letteratura scientifica.
Da un punto di vista neuroscientifico, le tecniche di neuro-immagine (tecniche che ci permettono di visualizzare l’attività del cervello in vivo) hanno mostrato alcuni interessanti “paralleli cerebrali” tra ipnosi e placebo. Come sottolineato in paragrafi precedenti, diversi studi hanno infatti indicato l’importante ruolo della corteccia cingolata anteriore (sede di elaborazione delle emozioni) e della corteccia prefrontale dorsolaterale (importante per la pianificazione di comportamenti futuri complessi) durante le sedute d’ipnosi e queste stesse regioni risultano attive durante la risposta placebo (Frisaldi& Piedimonte, ibid).
Per ciò che riguarda gli effetti dell’ipnosi, è stato mostrato come questi producano un pattern cerebrale che consiste principalmente nella riduzione dell’attività in una rete chiamata “default mode network” (McGeown et al., 2009). Questa rete, che include strutture frontali e sottocorticali, è un raggruppamento di aree cerebrali che si pensa siano attive quando le persone non sono coinvolte in alcun tipo di compito cognitivo specifico (risolvere problemi, programmare un comportamento etc…) ma, invece, lasciano “vagare” la propria mente in stato rilassato. Una riduzione di attività in queste aree indica dunque un attivo spostamento dell’attenzione diretto alle suggestioni verbale date dal terapeuta e, probabilmente, riflettono una costruzione di aspettative rispetto alla seduta. Questo studio in particolare dimostra come l’ipnosi non sia un processo passivo in cui c’è un emittente di informazioni ed un semplice ricevente ma, al contrario, sia un processo costruttivo dove il cliente ascolta attivamente le parole del terapeuta e costruisce le proprie ipotesi sulla relazione.
Lo studio di come meccanismi simili alla risposta placebo agiscano ed interagiscano all’interno della risposta ipnotica è di certo una grande sfida, in grado però di aiutarci a comprendere quali aree cerebrali siano implicate nella generazione di un’aspettativa positiva e più in generale di sviluppare approcci sempre più mirati al paziente ed all’esito positivo di una (psico)terapia.
Carlino, Elisa, Elisa Frisaldi, and Fabrizio Benedetti. “Pain and the Context.” Nature Reviews Rheumatology 10, no. 6 (June 2014): 348–55. doi:10.1038/nrrheum.2014.17.
Frisaldi, Elisa, Alessandro Piedimonte, and Fabrizio Benedetti. “Placebo and Nocebo Effects: A Complex Interplay Between Psychological Factors and Neurochemical Networks.” American Journal of Clinical Hypnosis 57, no. 3 (July 3, 2015): 267–84. doi:10.1080/00029157.2014.976785.
Frischholz, Edward J. “Hypnosis, Hynotizability, and Placebo.” American Journal of Clinical Hypnosis 50, no. 1 (July 1, 2007): 49–58. doi:10.1080/00029157.2007.10401597.
“Il Cervello Del Paziente - Benedetti Fabrizio - Libro - Giovanni Fioriti Editore - - IBS.” Accessed January 24, 2015. http://www.ibs.it/code/9788895930497/benedetti-fabrizio/cervello-del-paziente.html.
Levine, Jon D., Newton C. Gordon, Richard Smith, and Howard L. Fields. “Analgesic Responses to Morphine and Placebo in Individuals with Postoperative Pain.” PAIN 10, no. 3 (June 1981): 379–89. doi:10.1016/0304-3959(81)90099-3.
Lui, Fausta, Luana Colloca, Davide Duzzi, Davide Anchisi, Fabrizio Benedetti, and Carlo A. Porro. “Neural Bases of Conditioned Placebo Analgesia.” Pain 151, no. 3 (December 2010): 816–24. doi:10.1016/j.pain.2010.09.021.
McGeown, William J., Giuliana Mazzoni, Annalena Venneri, and Irving Kirsch. “Hypnotic Induction Decreases Anterior Default Mode Activity.” Consciousness and Cognition 18, no. 4 (December 2009): 848–55. doi:10.1016/j.concog.2009.09.001.
Spanos, Nicholas P., Sharon J. Liddy, Heather Scott, Catherine Garrard, Joy Sine, Angela Tirabasso, and Amber Hayward. “Hypnotic Suggestion and Placebo for the Treatment of Chronic Headache in a University Volunteer Sample.” Cognitive Therapy and Research 17, no. 2 (April 1, 1993): 191–205. doi:10.1007/BF01172965.
Cosa aspettarsi dal mondo fisico
Per aspettativa si intende la previsione, più o meno realistica, che un individuo ha riguardo ad un determinato evento. Pur non essendone pienamente consapevoli, sviluppiamo aspettative più o meno su tutto ciò che ci circonda, da eventi fisici ad eventi psicologici. Ci aspettiamo che una scrivania abbia una particolare consistenza al tatto, ci aspettiamo che il peso di un bicchiere sia di circa 200 grammi e che sia inferiore al peso di una bottiglia, ci aspettiamo che ad una azione corrisponda un certo repertorio di conseguenze. È spesso difficile rendersi conto di quante siano le aspettative che abbiamo sul mondo che ci circonda perché quotidianamente le diamo per scontate. È invece più facile capire che avevamo determinate aspettative quando queste ultime vengono infrante. Tornando all’esempio del bicchiere, se dovessimo sollevare un bicchiere dal peso inaspettato di 1kg, avremmo una sensazione di stupore perché la nostra aspettativa di peso è diversa dai fatti. I nostri comportamenti, dunque, sono strettamente influenzati dall’aspettativa che abbiamo riguardo agli eventi.
Cosa aspettarsi dal contesto della cura
Così come abbiamo diverse aspettative riguardo al mondo fisico, il nostro cervello elabora diverse ipotesi anche sui contesti relazionali come quello terapeutico. Un interessante campo di ricerca scientifica, infatti, si sta focalizzando su quelle che sono le aspettative che si hanno in ambito psicologico. In particolare si sta cercando di studiare il ruolo dell’aspettativa nell’ambito della complessa interazione medico-paziente, e quindi, nel complesso sistema della cura. Se infatti la relazione medico-paziente e l’esito terapeutico di un trattamento (medico o psicologico) dipendono in una certa misura dall’aspettativa che ha il paziente riguardo alla terapia, il prestare attenzione alle aspettative del paziente va considerata come una attività di primaria importanza per il medico-terapeuta, al pari del processo di progettazione del trattamento medico da utilizzare.
I recenti studi sull’effetto placebo hanno contribuito enormemente alla comprensione dei meccanismi alla base dell’aspettativa. Infatti, nel linguaggio corrente, spesso “effetto placebo” ed “effetto dell’aspettativa” sono usati come sinonimi. Quando parliamo di placebo intendiamo una sostanza o, più un generale, un trattamento inerte dal punto di vista medico-farmacologico prescritto in assenza di una reale terapia per compiacere il paziente. Nonostante il placebo non contenga, di per sé, un principio attivo, quando un paziente riceve un placebo, può sperimentare un reale miglioramento della propria condizione medica (ad esempio una riduzione della percezione del dolore). Questo è ciò che viene definito effetto placebo. In generale, quando somministriamo un trattamento medico, è bene essere consapevoli del fatto che tale trattamento viene somministrato in un contesto: il contesto della cura. Tale contesto, composto dall’aspetto fisico del trattamento (come la forma ed il colore del farmaco), la ritualità del trattamento, l’informazione verbale fornita dall’equipe medica e la relazione instaurata con essa, genera delle aspettative nel paziente. Quando sostituiamo al farmaco attivo un placebo, il contesto della cura rimane invariato, così come le aspettative del paziente riguardo all’esito della terapia. Quindi lo studio del placebo è, in questo senso, lo studio del contesto in cui si sviluppa un trattamento medico e lo studio degli effetti che questo contesto ha a livello del cervello del paziente (Carlino et al., 2014).
Diversi fattori influenzano le aspettative che il paziente sviluppa, come le interazioni verbali con altri pazienti e terapeuti, le emozioni provate durane il trattamento e le precedenti esperienze di terapia. Per esempio, più “forti” sono le parole usate dal medico durante l’applicazione di una crema placebo che si suppone riduca il dolore, più alte saranno le aspettative di riduzione del dolore e, di conseguenza, più forte sarà l’analgesia da placebo in seguito all’applicazione della crema placebo. L’aspettativa, inoltre, interagisce con altre variabili cognitive ed emozionali. Ad esempio, la riduzione di ansia che il paziente sperimenta quando incontra le parole di un medico, l’attivazione del sistema di ricompensa, rappresentata dall’aspettativa del miglioramento clinico per sé, interagiscono con l’aspettativa e contribuiscono a modificare il cervello del paziente. Ovviamente in tutti questi esempi, bisogna sempre considerare la relazione che si instaura tra paziente e medico, la quale più sarà permeata di fiducia e rispetto verso il professionista, più potrà portare ad effetti positivi nel percorso terapeutico.
Da un punto di vista sempre psicologico, è anche emerso come le aspettative si formino in seguito ad esperienze passate. A riguardo, infatti, si fa riferimento al classico esempio di condizionamento pavloviano. Secondo tale modello, dopo ripetute presentazioni di uno stimolo neutro (ad esempio un suono) associato ad uno stimolo detto incondizionato (ad esempio la presentazione del cibo) che produce, di per sé, una risposta (salivazione), la presentazione del solo stimolo neutro produrrà la risposta. E’ possibile elicitare un effetto placebo utilizzando lo stesso principio di condizionamento. Ad esempio, è stato mostrato che specifici aspetti di un trattamento, come la forma del farmaco, possono indurre delle risposte placebo da condizionamento se precedentemente associati ad ingredienti attivi presenti nel farmaco. Ciò significa che la somministrazione ripetuta di un trattamento induce nel paziente aspettative specifiche riguardo al trattamento stesso: ad esempio la somministrazione di morfina induce una riduzione del dolore, accompagnata da un’aspettativa crescente del paziente che sperimenta meno dolore. Prima di una somministrazione successiva, cosa si svilupperà nel cervello del paziente? Sicuramente il paziente, avendo sperimentato meno dolore durante la prima somministrazione di morfina, si aspetterà lo stesso esito positivo nella somministrazione successiva. È quindi facile ipotizzare che, sostituendo la morfina con un placebo, il paziente si aspetti comunque la riduzione di dolore e si predisponga a ricevere un trattamento efficace. Queste aspettative e questa predisposizione rendono realmente efficace il trattamento, seppure costituito da una pillola di zucchero. In uno studio condotto con risonanza magnetica funzionale è stato dimostrato che l’aspettativa di riduzione del dolore si costruisce nel tempo: più passa il tempo, più si sperimenta meno dolore, più aumenta l’attivazione di determinate aree cerebrali che sembrano implicate nei processi di aspettativa: in particolare la corteccia dorso laterale prefrontale e la corteccia cingolata anteriore (Lui et al., 2010).
Dal punto di vista neurofisiologico, la convinzione che ciò che riceviamo sia ciò che ci aspettiamo è sempre più confermata da diverse linee di ricerca. Quando un paziente si aspetta di ricevere un antidolorifico questi attiva, a livello cerebrale, il sistema di modulazione del dolore come se ricevesse effettivamente il farmaco. In molti lavori sono stati somministrati farmaci antidolorifici della famiglia degli oppioidi, come la morfina o il remifentanil. In questi studi, dopo aver indotto dolore sperimentalmente, gli autori hanno confrontato l’attivazione cerebrale conseguente alla somministrazione del farmaco antidolorifico (come remifentanil) con l’attivazione cerebrale conseguente alla somministrazione di un placebo che il paziente pensava essere un reale analgesico. Secondo i risultati, entrambi i gruppi sperimentali (gruppo remifentanil e gruppo placebo) riferivano una riduzione del dolore. A livello cerebrale le aree attivate dal farmaco e dal placebo erano molto simili: in entrambi i casi si evidenziava una riduzione dell’attivazione delle aree cerebrali deputate alla percezione dolorifica, ovvero quell’insieme di aree nominato “matrice del dolore”, che includono il talamo, l’insula, la parte rostrale della corteccia cingolata anteriore, la corteccia prefrontale dorsolaterale, la corteccia somatosensoriale primaria, il giro sopramarginale e il lobulo parietale inferiore sinistro. Inoltre, nel caso della somministrazione placebo, si è registrata una attivazione maggiore di aree frontali, come le precedentemente citate cortecce dorso laterale prefrontale e cingolata anteriore (Petrovic et al., 2005, 2010). Tali aree, infatti, sono deputate all’elaborazione di funzioni cerebrali superiori, come la pianificazione ed il ragionamento astratto ed hanno un ruolo cruciale nella gestione dei processi di aspettativa.
Implicazioni per la pratica clinica e per l’ipnosi
Forse, una delle più interessanti dimostrazioni di come l’aspettativa sia un punto cruciale di una terapia deriva dallo studio della cosiddetta modalità “open-hidden” (aperto-nascosto). Immaginiamo un paziente collegato ad una pompa di infusione che rilascia uno specifico anestetico in certi orari del giorno. Il paziente saprà del rilascio di anestetico ma non saprà quando questo avverrà (da qui il termine hidden). In questa modalità, una terapia viene somministrata senza venire accompagnata da alcuna informazione verbale come per esempio, da un medico che avverte che sta per essere somministrato l’anestetico (somministrazione detta open). Il paziente, dunque, non si aspetta alcun tipo di miglioramento e questa assenza di aspettativa conduce ad una vera riduzione dell’efficacia terapeutica (Benedetti, Carlino & Pollo, 2011).
L’approccio open-hidden ha lo svantaggio di essere molto difficile da applicare un punto di vista metodologico ma ha l’enorme vantaggio di essere al confine tra contesto sperimentale e pratica clinica. E’ stato dimostrato, per esempio, come l’efficacia del diazepam, una delle benzodiazepine più utilizzate per il trattamento degli stati d’ansia, sia ridotto o completamente abolito quando il farmaco viene somministrato senza che il paziente lo sappia, ovvero in modalità nascosta (Benedetti, Carlino & Pollo, ibid). Un altro esempio “storico” è tratto dalla pratica odontoiatrica dove è stato mostrato come, dopo l’estrazione del terzo molare, gli effetti anestetici di una iniezione intravenosa di 6-8 mg di morfina (modalità hidden) corrispondessero a quelli derivati dall’iniezione di una soluzione salina (placebo), questa volta vista dal paziente (modalità open). In sostanza, creare in questi pazienti l’aspettativa di ricevere un anestetico era così forte da evocare gli effetti di 6-8 mg di morfina (Levine et al., 1981).
Da un punto di vista squisitamente clinico, questi studi portano ad enfatizzare l’idea che la conoscenza che un paziente ha del trattamento influenza il trattamento stesso. Si potrebbe, per esempio, pensare di iniziare la somministrazione di un farmaco in modalità open, aumentandone dunque l’efficacia, e cessarne la somministrazione in modalità hidden, così da ridurre le aspettative negative relative alla conclusione del trattamento. Un recente sondaggio condotto sulla popolazione Italiana ha riscontrato come la preoccupazione più importante per i pazienti nostrani sia relativa alla relazione medico-paziente ed in particolare relativa alle spiegazione sull’efficacia della terapia che dovranno intraprendere. Alla luce di questi studi, ci dovremmo aspettare che ogni terapia che non sia accompagnata da un’adeguata informazione e che non crei delle (etiche) aspettative positive si possa rivelare poco efficace per i pazienti (Frisaldi & Piedimonte, 2014).
Bisogna considerare che il rapporto medico-paziente è da sempre regolato da parole ed atteggiamenti che portano con loro potenti aspettative rispetto al percorso di cura. Oltre alle aspettative personali del paziente, infatti, una migliore interazione con il medico conduce ad una maggiore aderenza al piano terapeutico, tanto che il l’numero delle visite mediche può essere considerato come indice di miglioramento (per una rassegna degli studi sulla relazione medico paziente si veda: Benedetti, 2012). Pertanto, la fiducia che il paziente ripone nel proprio medico, l’idea che si fa dell’esperienza di quest’ultimo ma anche (forse soprattutto) la relazione umana che si instaura con il medico sono tutti fattori che portano ad esiti maggiormente positivi di una terapia.
Per ciò che riguarda il placebo e la sua connessione con l’ipnosi, quest’ultima potrebbe essere utilizzata come una metodica di gestione dell’aspettativa, condotta in modo esplicito ovviamente, in grado di produrre effetti terapeutici. Un modo interessante di definire l’ipnosi è per l’appunto quello di un “placebo non ingannevole” (Kirsh, 1994). In questo senso, rileggendo l’ipnosi in chiave placebo, il punto cruciale nelle sedute potrebbe essere rappresentato dal ricreare un contesto che eliciti nel cliente effetti placebo senza però l’uso di “reali” placebo e dunque creando aspettative di cambiamento attraverso la relazione verbale e contestuale.
E’ interessante notare come diversi studi hanno comparato gli effetti dovuti dell’ipnosi con quelli inerenti a una risposta placebo in diversi ambienti clinici. In particolare, è stato mostrato come sia l’ipnosi che il placebo producano riduzioni del dolore della stessa entità nel trattamento delle cefalee (Spanos et al., 1993). All’interno degli studi sul dolore sperimentale (dolore che viene “artificialmente” prodotto per mezzo, ad esempio, di un manicotto che stringe l’avambraccio dei partecipanti) è stato dimostrato come i soggetti meno suscettibili all’ipnosi riportassero riduzioni del dolore simili quando veniva loro somministrato un placebo o quando veniva loro proposta una seduta d’ipnosi. Al contrario, i partecipanti altamente suscettibili all’ipnosi hanno mostrato una maggiore riduzione del dolore soltanto dopo una seduta d’ipnosi rispetto alla semplice somministrazione di un placebo (Frischholz, 2007).
Se da un lato, dunque, sembra che gli effetti dovuti al placebo ed all’ipnosi siano molto simili, d’altra parte esistono sicuramente alcune differenze sostanziali tra i due meccanismi, purtroppo ancora poco esaminate dalla letteratura scientifica.
Da un punto di vista neuroscientifico, le tecniche di neuro-immagine (tecniche che ci permettono di visualizzare l’attività del cervello in vivo) hanno mostrato alcuni interessanti “paralleli cerebrali” tra ipnosi e placebo. Come sottolineato in paragrafi precedenti, diversi studi hanno infatti indicato l’importante ruolo della corteccia cingolata anteriore (sede di elaborazione delle emozioni) e della corteccia prefrontale dorsolaterale (importante per la pianificazione di comportamenti futuri complessi) durante le sedute d’ipnosi e queste stesse regioni risultano attive durante la risposta placebo (Frisaldi& Piedimonte, ibid).
Per ciò che riguarda gli effetti dell’ipnosi, è stato mostrato come questi producano un pattern cerebrale che consiste principalmente nella riduzione dell’attività in una rete chiamata “default mode network” (McGeown et al., 2009). Questa rete, che include strutture frontali e sottocorticali, è un raggruppamento di aree cerebrali che si pensa siano attive quando le persone non sono coinvolte in alcun tipo di compito cognitivo specifico (risolvere problemi, programmare un comportamento etc…) ma, invece, lasciano “vagare” la propria mente in stato rilassato. Una riduzione di attività in queste aree indica dunque un attivo spostamento dell’attenzione diretto alle suggestioni verbale date dal terapeuta e, probabilmente, riflettono una costruzione di aspettative rispetto alla seduta. Questo studio in particolare dimostra come l’ipnosi non sia un processo passivo in cui c’è un emittente di informazioni ed un semplice ricevente ma, al contrario, sia un processo costruttivo dove il cliente ascolta attivamente le parole del terapeuta e costruisce le proprie ipotesi sulla relazione.
Lo studio di come meccanismi simili alla risposta placebo agiscano ed interagiscano all’interno della risposta ipnotica è di certo una grande sfida, in grado però di aiutarci a comprendere quali aree cerebrali siano implicate nella generazione di un’aspettativa positiva e più in generale di sviluppare approcci sempre più mirati al paziente ed all’esito positivo di una (psico)terapia.
Riferimenti Bibliografici
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